| お名前 |
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| ふりがな |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| 一般電話番号 |
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| 携帯電話番号 |
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| 優先電話連絡先 |
一般電話
携帯電話
↑上記いずれかをご選択下さい。 |
| パソコンEメール |
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| 携帯Eメール |
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| 優先メール連絡先 |
パソコンEメール
携帯Eメール
↑上記いずれかをご選択下さい。 |
| メディフィットの種類 |
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ご来店希望日
ノーカットカツラを ご希望の場合は 未記入で結構です |
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ご来店希望店
ノーカットカツラを ご希望の場合は 未記入で結構です |
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カツラのサイズ
ご希望がある場合は
○をご記入ください
例:Sサイズ
( ○ ) |
ご参考までにお聞きしていますので、このお申し込みが最終決定事項ではありません。カツラのサイズはショップにご来店の際にお客様とのご相談の上に決定いたします。ご安心下さい。 |
| カツラ経験 |
今回初めて作成 カツラを既に使用中 |
| 使用用途・目的 |
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| 性別 生まれ年 |
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特記事項
何かありましたら
ご記入ください |
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Withをどこで
お知りに
なりましたか? |
よろしければ、具体的にどこでWithを見つけたかお教ください
(サイト名、マスコミ媒体等)
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